编造病历虚构病情 吉林通化二院骗保露了馅

青尘

　　赵本山小品《不差钱》里面有一句经典台词：这个真没有!近日，吉林省通化市第二人民医院上演了“这个真没有”的现实版。面对社保部门调查人员的质问，一度被诊断为脑供血不足，花4万余元安装了两个支架的“病人”，不得不承认自己的脑袋里真没有支架，而造成这起医疗乌龙事件的根本原因则是为了骗取医保报销费用。至此，通化二院医护人员集体编造医疗文书、办理虚假住院、非法骗取医疗保险基金的事件露了馅。随着有关部门的深入调查，真相也渐渐浮出水面。
　　【爆料】
　　脑部“被支架”
　　按照《吉林省医疗保险服务监督管理办法》的有关规定，享受医保的患者住院治疗需要履行划卡入院、出院结账等一系列严格规范的医保程序。然而，7月中旬，本报吉林记者站接到通化市民兰先生的举报，称通化二院虚构患者，骗取国家医保金，造成有人“被住院”、“被治疗”，社会影响恶劣。
　　据兰先生介绍，2012年9月以来，通化二院暗中要求医院各科室的医护人员，利用好自己的关系网，寻找有医保的人，通过划医保卡、伪造假病历的方法骗取医保金。在医院领导的默许下，各科室以半公开的形式伪造假病历，所有医护人员的工资、奖金，还都与骗取医保金的数额挂钩。
　　一般正常住院的患者，需要交付一定金额的抵押金，出院后按照医保报销的标准直接报销。而虚构患者却非常简单，医院拿到虚构患者的医保卡后，不需要交付任何抵押金，只要几个部门的工作人员担保，便可以免收抵押金。而真正持有医保卡的人，在医护人员的“帮助”下，划卡后就回家等待了。医院做完此人的假病历后，到医保局直接报销，提供医保卡的人会获得一定金额的报酬。
　　兰先生还透露说，截至今年5月，通化二院的多个科室都涉嫌参与骗取医保金。通化二院的医护人员张睿就是虚构患者之一。相关证据显示：从今年1月4日至1月5日，张睿的伪造《住院病案首页》上填写的病情诊断是脑供血不足，在住院治疗的两天里做了脑造影及安装了两个支架。但事实上，张睿的头部和大腿部根本看不到手术后的痕迹，病历完全都是伪造的。数据显示，张睿整个住院的费用约4万余元，按照医保的报销比例，他可以在医保部门获得3万多元的报销费用。
　　【调查】
　　骗保9万多元
　　7月30日上午，记者来到通化二院。此时，该院的诊疗活动依然在正常进行。谈到医保金一事时，几名医护人员选择了沉默，不愿透露过多细节。
　　就通化二院采用非法手段骗取医保金之事，当地一些居民表示知情。刘先生是通化钢铁集团的一名退休教师，持有医保卡。他告诉记者，虽然通化二院骗取医保金的事情在暗地里进行，但世上没有不透风的墙，住在医院附近和与该院医生相识的居民都知道此事。“虚构患者，编造住院病历骗取医保金的行为是十分恶劣的，扰乱了正常的医疗秩序，还损害了其他医保患者的利益。”刘先生说。
　　7月31日上午，通化市社会医疗保险管理局局长宫伟民向记者详细介绍了通化二院骗取医保金的经过。宫伟民称，接到举报后，他们前往通化二院进行调查，从电脑中调取了通化二院利用张睿的医保卡骗取医保金的证据资料。经查，从去年9月份至今年5月份，通化二院在医保部门报销的金额超过了200万元，骗取的医保金达9万多元。
　　通化二院医保科宋科长向记者承认，该院医护人员张睿的病历确系伪造，他的脑部没做过手术，里面根本就没有支架，承认存在骗取医保金的事实，但宋科长否认骗保一事由医院的领导班子集体研究决定，并称骗取的医保金已经退还给了医保部门。
　　【处理】
　　暂停定点服务
　　宫伟民表示，通化市社会医疗保险管理局已经认定通化二院非法骗取医保金的事实。同时，调查人员在对该医院深入核查时，又发现了15起骗取医保金的病历。目前确认该医院在诊疗活动中存在以下问题：1.通过编造医疗文书、办理虚假住院手续等手段骗取医疗保险基金。2.冒名诊治、允许参保人员挂床住院或扩大住院标准。3.不按患者实际病情诊断和治疗。4.延长住院时间串换检查项目和药品。
　　目前，通化市社会医疗保险管理局已经下发通医保管字(2013)45号文件，对该医院骗取医保金做出了处理决定，依法收缴被该院骗取的医保金9万多元，暂停通化二院医疗保险定点服务，限期整改，整改验收合格后方可恢复医保定点服务。今年上年度医疗保险保证金不予返还，作为违规处理费用不予结算。对涉及违规问题的6名经治医生，按照现行医保医师管理规定，分别暂停医保医师资格6个月或1年。责令该院立即对医保的管理工作进行整改，对相关责任人给予行政处理，并将处理结果上报备案。针对违规问题，涉及违法犯罪的，移交司法机关处理，追究其刑事责任。
　　●观点
　　涉嫌贪污罪
　　吉林常春律师事务所律师 张树波
　　通化二院是国有医院，主要负责人及部分医护人员，以编造医疗文书、办理虚假住院手续等手段骗取医疗保险基金9万多元，数额较大，其行为涉嫌构成贪污罪。
　　贪污罪是指国家工作人员和受国家机关、国有公司、企业、事业单位、人民团体委托管理、经营国有财产的人员，利用职务上的便利，侵吞、窃取、骗取或者以其他手段非法占有公共财物的行为。因此，通化市社会医疗保险管理局可以向司法机关移送。
　　近年来，采用非法手段骗取医疗保险基金的案例有所上升，为了规范医疗保险市场，吉林省出台了《吉林省医疗保险服务监督管理办法》，明确规定相关部门建立经常深入临床一线检查制度，及时发现违规问题，严格治理冒名顶替、挂床住院、刷卡套现等违法违规现象，纠正滥用药、滥检查等不规范医疗行为。
　　侵吞救命钱
　　吉林省消费者协会秘书长 张光宇
　　医保政策简单地说就是一人生病，众人出钱。单位和职工个人每月向医保缴纳的费用，其实是所有参保者存在一个账户里的“救命钱”。通化二院把医保金当成了“唐僧肉”，采用非法手段吞噬。
　　2012年4月，吉林省人力资源与社会保障厅下发了《关于坚决遏制骗取和套取医疗保险基金违法违规行为》的通知，加强医保医师管理，有效防范医疗保险基金欺诈行为的发生，确保医疗保险基金运行安全。参保的消费者应该妥善保管医保卡，不得转让、出借，更不允许伪造、冒领、冒用和盗用他人医保卡。在全社会共同化解看病贵、看病难的今天，医疗保险是老百姓自身医疗的最后一线保障，因此，骗取医保金数额较大的，相关责任人应被依法追究刑事责任。