医生手记：仁心与信任 [复制链接]

河边草

主楼

发表于 2013-12-4 22:47 |只看该作者 |正序浏览 |

本帖最后由河边草于 2013-12-4 22:54 编辑

   这是发生在身边的真人真事，不过，第一主人公不是我，为了描述方便用了第一人称，大家不要对号入座啊^_^
   我们医院是一地级三甲医院，一天，从外院转来一个诊断为肠套叠的小女孩，这是一种儿童常见病，就是一段肠子钻进旁边肠腔内被卡住出不来了，主要的风险是时间长了卡在里面的肠子会慢慢缺血坏死，一般的治疗方法是通过灌肠来解除套叠，但对怀疑已有肠坏死的只能手术切除部分肠段。
   这个孩子发病时间已经很久了，肚子胀，脸色苍白，肚子触摸可以摸到长条的包块，摸肚子时不哭也不闹，当时，我接诊时觉得病情危重，符合手术体征，征得家属同意立即手术治疗。
   打开腹部，发现情况和术前判断基本一致，肠套叠，而且是小肠套叠，一种更少见、更难复位的类型，套入的肠管长达一米，这一米的肠管呈暗紫色，只有局部稍有点血色，肠壁上还有一个息肉样肿物，这个直径不到两厘米的肿物就是诱发肠套叠的元凶，看着这样的肠管，我决定把病变部位切掉。
   就在这时，我发现原本暗紫色的肠子变得有些红润了，可能是解除压迫之后，供应肠子的血管恢复了血流，已经缺血的肠子似乎渐渐开始缓过来了，我开始犹豫了，在肠管可疑坏死的情况下，切除肯定是符合原则的，我可以很坦然地跟家长交代，这个肠子留下来风险太大，为了安全，把它切了，哪怕术后真的出现了短肠综合症，肯定也怪不到我头上来，这是术后并发症，但切除那么一大段肠子对这孩子以后的生长发育肯定有影响，如果能留下这段肠道，只切除肿瘤部分，孩子保全了几乎全部的肠管，也不会影响以后的生长发育。
   作为一个在临床上摸爬滚打很多年的外科医生，对这种状况已经习以为常，这些分析也是条件反射一般在脑海里瞬间完成，虽然套叠肠管切或者不切可以犹豫一下，但长有肿物那一段肠子是必须切除的，切那段肠子的时间正好也可以作为肠管血运的观察期，所以，我毫不犹豫就开始动手离断肿物所在肠管对应的系膜,几分钟后，系膜断好了,这时，再检查原来发黑的肠管，肠管竟然已经红润了，虽然肠壁仍然水肿，但肠管颜色和正常肠管几乎没有区别，系膜血管也在搏动，面对这种肠管，我敢肯定绝大部分医生都下不了手去切除的,我松了一口气，终于不用把孩子那么长的肠子切掉了。
   然而，手术后，孩子持续发烧，体温就没低过38.0度，心率快，肚子胀，术后第三天，状况依然没有任何改善，已经有休克早期的表现，于是转入了ICU，虽然孩子住院后就告了病重，但迟迟没有住进ICU，主要还是孩子的家庭经济状况不太好，完全靠孩子的爸爸开出租车支撑着整个家，进了ICU意味着花钱如流水，绝大多数家庭都很难承受，更别说像他们这样的状况了。
   孩子转入ICU后，提升了治疗护理级别，但病情没有好转，休克症状越来越严重，虽然再次手术的风险极大，但这恐怕是这孩子唯一的活命希望了，所以在术后第五天清晨，我们决定再次手术。
   在五天之内进行二次手术，很多家长都无法接受，但孩子的父母没有任何质疑和怨言，一是家长知道孩子来的时候已经很危重，而且术前术后都交代过再次手术可能，各种预后的可能性都做过很详细的沟通，二是孩子父母确实很通情达理，对我们有着充分的信任。
   打开腹部，里面的情形仍是让我如坠深渊，肠坏死，第一次被套入的那段肠子已经完全坏死了，坏死组织释放的大量毒素以及并发的感染，是导致孩子术后病情持续加重的罪魁祸首，于是我们把坏死肠管作了切除......
   走出手术室，我心情沉重地向家长讲述手术中的情况，告知他们鉴于孩子的情况，术后恢复不容乐观，也许是见过听过太多的医闹，孩子父母的表现真是让我动容，除了感谢我们，没有一点猜疑，没有一句质问，这种信任反而更让我心生愧疚，虽然我初衷是为了孩子，但现在事实证明我当时的决策是错误的，不但没有留住肠子，还将孩子置于命悬一线的境地，我只能在心里暗下决心，要尽自己最大努力去把孩子救回来。
   孩子病情并没有在我的努力下好转，术后两天心率都维持在200次以上，由于炎症介质影响了血管的通透性，孩子全身水肿，眼睛都没法睁开，肚子胀得像皮球，我感觉死神就蹲守在她旁边，等着她咽下最后一口气，那段时间，内疚、担心、恐惧、焦虑时刻折磨着我，每天上班第一件事就是去ICU查看她的病情，值班时候只要有空就守在她的床边，盯着监测指标的波动，盼望着奇迹降临，逆转病情，但奇迹迟迟没有出现…….
   每天去ICU都发现孩子妈妈默默守在门口，看到我就跑过来询问病情，我问孩子爸爸怎么不来了，她说这段时间因为孩子生病，他一直没开出租车，损失了很多钱，现在孩子住在ICU里面，看不到孩子也帮不上什么忙，还不如去开车赚点钱交医药费，我在心里默默地感叹，为孩子有这样的父母感到庆幸，也为自己能遇上这样的病人家属而庆幸。
   也许是幸运之神的眷顾，终于，在术后一周，在我已处于绝望的边缘时，孩子的病情竟然有了好转的迹象，渐渐有了排便，心率逐渐下降并平稳，全身水肿慢慢消退。在术后十几天后出了ICU，回到了普通病房。再经过一段时间的治疗后，孩子完全恢复了健康，恢复进食后也没有出现短肠综合征的症状，见证了整个治疗过程的护士说，她的恢复比以往任何一个孩子的康复都让人高兴。
   虽然我们帮这家人申请到了一万块的救助基金，到出院的时候，仍然欠了三万多元，没有人和他们提欠费的事情，在我们的默许下孩子出院了，三个月后孩子的爸爸回到医院把所有欠账全交了，整个治疗过程历时近一月，历经艰险磨难，但结局很完美，还有些感动。
   静下来想，从医以来，做过的腹部手术自己都数不清了，但迟发性肠坏死还是第一次碰到，如果重来一遍，我能否作出不同的选择来避免这次术后并发症？恐怕未必。医学发展到今天，有了很多进步，但仍然存在很大的局限性，病症本身千奇百怪，在不同的人身上，不同阶段都可能有不同表现，我们对自己的身体还有太多的未知，对很多疾病的认识还很不完全，需要怎么样的治疗方法很多时候都是依靠医生知识和经验去估算，根据概率的大小和风险的权衡去做出决策，决策正确率的高低和医生的本身的学识和经验有关，但毕竟不可能每一次都能做出正确的决策，水平再高的医生也会有犯错的时候，我们可以在经验和教训中不断总结经验，提高正确率，但不能保证永远不会犯错。
   这个孩子，如果第一次手术中评估肠管是100%可以存活或者会坏死，那都不需要犹豫就可以做出选择，但现实是大部分时候都不是100%，很多时候要面对的是60%对40%，甚至51%对49%，又该如何抉择？哪怕是99.9%对0.1%，会坏死的机会很小很小了，但谁又能保证不碰上了那0.1%？发生了对病人说就是100%，如果病人和医生一样可以认可那0.1%的风险，我相信所有的医生都愿意去冒这0.1%的风险去争取那1米多的肠管，99.9%的正确率对医生来说是很好的成绩，做1000个手术，999个都没有问题，但剩下的那1个出问题了，就可能让一个病人失去生命，我想也没有医生愿意看到自己的病人出现问题甚至死亡，绝大部分时候，医生和患者的目标都是一致的，那就是战胜疾病。
   由于种种原因，中国医患关系的现状是剑拔弩张，医患互不信任，互相提防，一方面患者经常质疑医生的医疗措施是不是掺杂了自己的私利，只要有了不好的预后，不管医生是否有违诊治规范，都讨要说法，甚至诉诸于暴力，以致杀医血案频现，另一方面医生为了尽量减少漏诊误诊，多做检查，不敢采取有效、对患者有利但可能要冒一点风险的措施，或者不想承担任何责任干脆让患者自行去选择方案；不敢收治疑难复杂、预后不好的病人，远离有猜疑行为的病人，结局就是医患两伤。
   而这个病案中，我认为，正是因为家长的宽容，才能让我们正视治疗中的失误，全心全意投入到救治中去，也正是因为医患之间完全的信任，才最终携手化解了诊治过程中的一个个危机，争取到了每一份希望，战胜了死神，挽回了孩子生命。

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