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本帖最后由 河边草 于 2013-12-4 22:54 编辑
这是发生在身边的真人真事,不过,第一主人公不是我,为了描述方便用了第一人称,大家不要对号入座啊^_^
我们医院是一地级三甲医院,一天,从外院转来一个诊断为肠套叠的小女孩,这是一种儿童常见病,就是一段肠子钻进旁边肠腔内被卡住出不来了,主要的风险是时间长了卡在里面的肠子会慢慢缺血坏死,一般的治疗方法是通过灌肠来解除套叠,但对怀疑已有肠坏死的只能手术切除部分肠段。
这个孩子发病时间已经很久了,肚子胀,脸色苍白,肚子触摸可以摸到长条的包块,摸肚子时不哭也不闹,当时,我接诊时觉得病情危重,符合手术体征,征得家属同意立即手术治疗。
打开腹部,发现情况和术前判断基本一致,肠套叠,而且是小肠套叠,一种更少见、更难复位的类型,套入的肠管长达一米,这一米的肠管呈暗紫色,只有局部稍有点血色,肠壁上还有一个息肉样肿物,这个直径不到两厘米的肿物就是诱发肠套叠的元凶,看着这样的肠管,我决定把病变部位切掉。
就在这时,我发现原本暗紫色的肠子变得有些红润了,可能是解除压迫之后,供应肠子的血管恢复了血流,已经缺血的肠子似乎渐渐开始缓过来了,我开始犹豫了,在肠管可疑坏死的情况下,切除肯定是符合原则的,我可以很坦然地跟家长交代,这个肠子留下来风险太大,为了安全,把它切了,哪怕术后真的出现了短肠综合症,肯定也怪不到我头上来,这是术后并发症,但切除那么一大段肠子对这孩子以后的生长发育肯定有影响,如果能留下这段肠道,只切除肿瘤部分,孩子保全了几乎全部的肠管,也不会影响以后的生长发育。
作为一个在临床上摸爬滚打很多年的外科医生,对这种状况已经习以为常,这些分析也是条件反射一般在脑海里瞬间完成,虽然套叠肠管切或者不切可以犹豫一下,但长有肿物那一段肠子是必须切除的,切那段肠子的时间正好也可以作为肠管血运的观察期,所以,我毫不犹豫就开始动手离断肿物所在肠管对应的系膜,几分钟后,系膜断好了,这时,再检查原来发黑的肠管,肠管竟然已经红润了,虽然肠壁仍然水肿,但肠管颜色和正常肠管几乎没有区别,系膜血管也在搏动,面对这种肠管,我敢肯定绝大部分医生都下不了手去切除的,我松了一口气,终于不用把孩子那么长的肠子切掉了。
然而,手术后,孩子持续发烧,体温就没低过38.0度,心率快,肚子胀,术后第三天,状况依然没有任何改善,已经有休克早期的表现,于是转入了ICU,虽然孩子住院后就告了病重,但迟迟没有住进ICU,主要还是孩子的家庭经济状况不太好,完全靠孩子的爸爸开出租车支撑着整个家,进了ICU意味着花钱如流水,绝大多数家庭都很难承受,更别说像他们这样的状况了。
孩子转入ICU后,提升了治疗护理级别,但病情没有好转,休克症状越来越严重,虽然再次手术的风险极大,但这恐怕是这孩子唯一的活命希望了,所以在术后第五天清晨,我们决定再次手术。
在五天之内进行二次手术,很多家长都无法接受,但孩子的父母没有任何质疑和怨言,一是家长知道孩子来的时候已经很危重,而且术前术后都交代过再次手术可能,各种预后的可能性都做过很详细的沟通,二是孩子父母确实很通情达理,对我们有着充分的信任。
打开腹部,里面的情形仍是让我如坠深渊,肠坏死,第一次被套入的那段肠子已经完全坏死了,坏死组织释放的大量毒素以及并发的感染,是导致孩子术后病情持续加重的罪魁祸首,于是我们把坏死肠管作了切除......
走出手术室,我心情沉重地向家长讲述手术中的情况,告知他们鉴于孩子的情况,术后恢复不容乐观,也许是见过听过太多的医闹,孩子父母的表现真是让我动容,除了感谢我们,没有一点猜疑,没有一句质问,这种信任反而更让我心生愧疚,虽然我初衷是为了孩子,但现在事实证明我当时的决策是错误的,不但没有留住肠子,还将孩子置于命悬一线的境地,我只能在心里暗下决心,要尽自己最大努力去把孩子救回来。
孩子病情并没有在我的努力下好转,术后两天心率都维持在200次以上,由于炎症介质影响了血管的通透性,孩子全身水肿,眼睛都没法睁开,肚子胀得像皮球,我感觉死神就蹲守在她旁边,等着她咽下最后一口气,那段时间,内疚、担心、恐惧、焦虑时刻折磨着我,每天上班第一件事就是去ICU查看她的病情,值班时候只要有空就守在她的床边,盯着监测指标的波动,盼望着奇迹降临,逆转病情,但奇迹迟迟没有出现…….
每天去ICU都发现孩子妈妈默默守在门口,看到我就跑过来询问病情,我问孩子爸爸怎么不来了,她说这段时间因为孩子生病,他一直没开出租车,损失了很多钱,现在孩子住在ICU里面,看不到孩子也帮不上什么忙,还不如去开车赚点钱交医药费,我在心里默默地感叹,为孩子有这样的父母感到庆幸,也为自己能遇上这样的病人家属而庆幸。
也许是幸运之神的眷顾,终于,在术后一周,在我已处于绝望的边缘时,孩子的病情竟然有了好转的迹象,渐渐有了排便,心率逐渐下降并平稳,全身水肿慢慢消退。在术后十几天后出了ICU,回到了普通病房。再经过一段时间的治疗后,孩子完全恢复了健康,恢复进食后也没有出现短肠综合征的症状,见证了整个治疗过程的护士说,她的恢复比以往任何一个孩子的康复都让人高兴。
虽然我们帮这家人申请到了一万块的救助基金,到出院的时候,仍然欠了三万多元,没有人和他们提欠费的事情,在我们的默许下孩子出院了,三个月后孩子的爸爸回到医院把所有欠账全交了,整个治疗过程历时近一月,历经艰险磨难,但结局很完美,还有些感动。
静下来想,从医以来,做过的腹部手术自己都数不清了,但迟发性肠坏死还是第一次碰到,如果重来一遍,我能否作出不同的选择来避免这次术后并发症?恐怕未必。医学发展到今天,有了很多进步,但仍然存在很大的局限性,病症本身千奇百怪,在不同的人身上,不同阶段都可能有不同表现,我们对自己的身体还有太多的未知,对很多疾病的认识还很不完全,需要怎么样的治疗方法很多时候都是依靠医生知识和经验去估算,根据概率的大小和风险的权衡去做出决策,决策正确率的高低和医生的本身的学识和经验有关,但毕竟不可能每一次都能做出正确的决策,水平再高的医生也会有犯错的时候,我们可以在经验和教训中不断总结经验,提高正确率,但不能保证永远不会犯错。
这个孩子,如果第一次手术中评估肠管是100%可以存活或者会坏死,那都不需要犹豫就可以做出选择,但现实是大部分时候都不是100%,很多时候要面对的是60%对40%,甚至51%对49%,又该如何抉择?哪怕是99.9%对0.1%,会坏死的机会很小很小了,但谁又能保证不碰上了那0.1%?发生了对病人说就是100%,如果病人和医生一样可以认可那0.1%的风险,我相信所有的医生都愿意去冒这0.1%的风险去争取那1米多的肠管,99.9%的正确率对医生来说是很好的成绩,做1000个手术,999个都没有问题,但剩下的那1个出问题了,就可能让一个病人失去生命,我想也没有医生愿意看到自己的病人出现问题甚至死亡,绝大部分时候,医生和患者的目标都是一致的,那就是战胜疾病。
由于种种原因,中国医患关系的现状是剑拔弩张,医患互不信任,互相提防,一方面患者经常质疑医生的医疗措施是不是掺杂了自己的私利,只要有了不好的预后,不管医生是否有违诊治规范,都讨要说法,甚至诉诸于暴力,以致杀医血案频现,另一方面医生为了尽量减少漏诊误诊,多做检查,不敢采取有效、对患者有利但可能要冒一点风险的措施,或者不想承担任何责任干脆让患者自行去选择方案;不敢收治疑难复杂、预后不好的病人,远离有猜疑行为的病人,结局就是医患两伤。
而这个病案中,我认为,正是因为家长的宽容,才能让我们正视治疗中的失误,全心全意投入到救治中去,也正是因为医患之间完全的信任 ,才最终携手化解了诊治过程中的一个个危机,争取到了每一份希望,战胜了死神,挽回了孩子生命。
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